外傷性腦積水，須手術(shù)治療

　　單純性腦積水并非是外傷唯一的發(fā)生原因，通過(guò)臨床上統(tǒng)計(jì)及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)有很多的原因都可以發(fā)生腦積水。出現(xiàn)爭(zhēng)議最多的就是患者的先天性腦積水、顱內(nèi)化膿性感染后的并發(fā)癥腦積水、顱內(nèi)的原發(fā)性病癥性的腦積水等。所以在司法鑒定的時(shí)候一定要注意進(jìn)行鑒別診斷，完全排除疾病性的情況下才可以考慮為外傷性的腦積水。另外還要進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷，要與硬腦膜下積液、其他原因引起的腦室擴(kuò)大及腦萎縮等相區(qū)別。

　　在司法實(shí)踐中，有很多是頭部的輕度損傷后，在客觀檢查中發(fā)現(xiàn)了腦積水，此種情況的爭(zhēng)}義較大，所以要認(rèn)真研究腦積水的發(fā)生時(shí)間，并不是剛一發(fā)生腦損傷后就形成了腦積水，而是有一個(gè)過(guò)渡形成期。還有的是在客觀檢查中發(fā)現(xiàn)的腦積水，臨床上并沒(méi)有什么癥狀及體征，也無(wú)需手術(shù)治療，此種情況的也不能適用本條款進(jìn)行鑒定。

　　外傷后腦積水為外傷性腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后的并發(fā)癥。系因腦室內(nèi)血腫堵塞，或血腫機(jī)化形成的瘢痕、膜帶，影響腦脊液循環(huán)通路而發(fā)生。

　　所以在執(zhí)行本條款的時(shí)候一定要注意三個(gè)構(gòu)成要件，一是外傷性后形成的;二是構(gòu)成腦積水的臨床診斷條件;三是要進(jìn)行手術(shù)治療的。

　　一、損傷性腦積水常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

　　損傷性腦積水表現(xiàn)為在頭部損傷的急性癥狀消退后，出現(xiàn)逐漸加重的精神癥狀，如表情淡漠、呆滯、易激惹、語(yǔ)言單調(diào)，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，步態(tài)不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)，下肢僵硬、震顫麻痹樣癥狀群等。常訴說(shuō)頭痛、頭暈，到晚期可發(fā)生尿失禁和木僵。檢查可有視盤(pán)水腫和原發(fā)性顱腦損傷的表現(xiàn)。

　　二、損傷性腦積水一般診斷要點(diǎn)

　　(一)有明確的顱腦外傷史，特別是硬腦膜損傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等重型顱腦損傷是導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙的病理基礎(chǔ)。多在受傷后數(shù)月發(fā)生腦積水，有少數(shù)可在受傷后數(shù)年才發(fā)生腦積水。

　　(二)顱腦損傷后逐漸出現(xiàn)淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、下肢僵硬、震顫麻痹等表現(xiàn)。

　　(三)檢查可見(jiàn)有視盤(pán)水腫，腦脊液壓力增高(有的也可不增高)。

　　(四)X線造影或CT、磁共振掃描可顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、腦萎縮等。

　　(五)能排除腦膜炎、腦或腦膜腫瘤，先天性畸形等引起的病理性腦積水。

　　要診斷為損傷性腦積水時(shí)，要注意腦室擴(kuò)大的程度。腦室明顯擴(kuò)大，但顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)不明顯，經(jīng)間隔3—6個(gè)月CT掃描腦室擴(kuò)大程度無(wú)變化，此種情況不能認(rèn)定為外傷所致。

　　三、損傷性腦積水的手術(shù)指征

　　(一)符合損傷性腦積水的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的顱腦占位性壓迫的臨床及體征，用非手術(shù)的方法不能治愈者。腦積水的手術(shù)治療效果也并非是絕對(duì)有效的，有的手術(shù)后仍可以發(fā)，對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)者并存在嚴(yán)重后遺癥的，除適用本條款鑒定之外，根據(jù)后遺癥的嚴(yán)重程度也可以適用其他條款進(jìn)行鑒定。

　　(二)在司法鑒定中有一個(gè)問(wèn)題有時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議，就是不用直接開(kāi)顱進(jìn)行常規(guī)的手術(shù)，而是用內(nèi)鏡治療是否符合本條款的鑒定條件?在這里可以肯定的回答，只要是患者的臨床癥狀及體征完全符合手術(shù)指征，而用內(nèi)鏡治療的同樣是符合本條款的鑒定條件。

　　四、損傷性腦積水的損傷程度鑒定

　　損傷性腦積水經(jīng)非手術(shù)治療逐漸緩解，無(wú)明顯腦萎縮表現(xiàn)者不能鑒定為重傷二級(jí)?？梢愿鶕?jù)腦積水的程度結(jié)合本標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款進(jìn)行鑒定。損傷性腦積水經(jīng)手術(shù)治療(例如腦室分流術(shù))，或者遺留有明顯的腦萎縮表現(xiàn)者(本條款中沒(méi)有規(guī)定此要件，對(duì)腦萎縮的可以作出類推性鑒定或適用相似條款鑒定)，可鑒定為重傷二級(jí)，如果本標(biāo)準(zhǔn)另有明確規(guī)定的，可以參考相關(guān)條款進(jìn)行評(píng)定。

　　五、臨床鑒別診斷

　　由于腦積水的發(fā)生機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，而確定為外傷性腦積水更為復(fù)雜，下面將幾種特殊腦積水進(jìn)行比較，在鑒定時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別：

　　(一)嬰兒腦積水

　　在嬰兒腦積水后又有外傷，此種情況可以按損傷參與度的理論鑒定，要分析之間的因果關(guān)。

　　1.患兒出生后半年內(nèi)出現(xiàn)頭顱進(jìn)行性明顯增大;囟門(mén)擴(kuò)大，顱縫增寬，伴有頭皮靜脈怒張及顱內(nèi)壓增高征象。

　　2.智力發(fā)育遲緩，可出現(xiàn)腦性癱瘓，眼球活動(dòng)受限并常轉(zhuǎn)向下(落日征)，患兒常不能支撐頭部。

　　3.顱骨平片示顱內(nèi)壓增高征象，顱骨變薄，顱縫增寬，腦室造影、CT、磁共振顯示腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，但無(wú)顱內(nèi)占位病變。

　　(二)正常顱壓腦積水

　　1.常見(jiàn)于顱內(nèi)炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷及腦室內(nèi)病變、導(dǎo)水管梗阻之后，多在疾病后數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。

　　2.出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、智力障礙、動(dòng)作與思維遲緩及尿急與尿失禁等表現(xiàn)，很少有頭痛。

　　3.腰椎穿刺腦脊液壓力在1765.23Pa (180mmH：0)以下。

　　4.X線造影檢查或CT、磁共振腦掃描顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

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