開放性顱腦損傷時，頭皮、顱骨、硬腦膜以及軟腦膜均破裂，也可以與腦損傷同時存在，也可以不同時存在。開放性顱骨骨折時，可以同時累及軟組織，而硬腦膜保持完整者，不屬于開放性顱腦損傷;硬腦膜已破，不論其傷口大小，只要已和外界相通，均屬于開放性腦損傷。此類傷口，多有腦脊液漏或夾雜有腦組織碎屑流出。顱底骨折常引起顱底的硬腦膜撕裂，產生耳或鼻腦脊液漏，亦稱為開放性顱腦損傷或稱內開放性損傷。對于顱底骨折伴有腦脊液漏的鑒定一定要慎重，在臨床醫學上認為，顱底骨折伴有腦脊液鼻漏或腦脊液耳漏的，就符合開放性顱腦損傷，但是這種診斷標準不完全適用司法鑒定標準。在司法鑒定中要具體情況具體對待，要觀察腦脊液鼻漏或腦脊液耳漏的持續時間，結合預后綜合評定。

　　開放性顱腦損傷由于受傷的原因不同，暴力大小不同，所產生的損傷程度與范圍也有較大的差別。為了對原發性損傷進行正確的診斷及鑒別診斷，現將開放性顱骨骨折及硬腦膜破裂時所同時出現的其他相關損傷介紹如下，其臨床表現及鑒別診斷有以下幾種：

　　本條款中涉及開放性顱骨骨折和硬腦膜破裂這兩種損傷，這兩種損傷都是獨立的損傷，可以單獨發生，也可以合并在一起損傷。只有開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂的，才可以稱為開放性顱腦損傷。

　　一、傷后常見的臨床癥狀

　　(一)局部表現

　　創傷可單發或多發，傷口深淺及大小不一，傷口污染程度不同。小的頭皮傷有時可被頭發遮蓋，不易發現，有時異物就是從這小的傷口進入顱內的，造成顱內異物滯留。顱內異物滯留容易發生感染，早期會出現顱內化膿性炎癥，晚期發生腦膿腫。對于傷口大量出血者，除注意頭顱損傷具有出血較多的特點外，尚需注意是否有靜脈竇破裂。

　　(二)全身癥狀

　　開放性顱腦損傷的病人，早期多出現休克與生命體征的改變。由于傷后出血較多，易發生失血性休克。同時由于顱腔開放，腦脊液與積血外溢，使顱內壓增高的癥狀暫時得以緩解。此外，開放傷口的感染可導致發燒，甚至可出現腦膜刺激癥狀。

　　(三)腦損害癥狀

　　開放性顱腦損傷的腦損害癥狀輕重不一，主要取決于損傷的部位、范圍和程度。鈍性暴力所造成的開放性損傷，傷情可十分嚴重，可引起廣泛的腦挫傷、腦裂傷與腦干損傷，如果合并蛛網膜下腔出血時，可出現腦膜刺激征。

　　(四)并發癥表現

　　開放性顱腦損傷的病人，如果早期處理不當，極易并發傷道感染，引起顱骨骨髓炎、腦膜炎、腦炎與腦膿腫等。病人可出現高熱、昏迷、抽搐等癥狀。外傷性癲癇也是常見的癥狀或并發癥，骨碎片對大腦皮質的刺激、腦挫裂傷、腦水腫及顱內血腫等，都是早期發生癲癇的原因;膿腫、腦內疤痕、腦膜疤痕形成，可以出現癲癇的晚期發作。

　　二、臨床輔助診斷中的影像學檢查

　　開放性顱腦損傷的診斷主要靠病史、臨床癥狀和體征及臨床檢查，常規的x線檢查更是不可缺少的。X線表現如下：

　　(一)頭皮內血腫。血腫多在頭頂部或側方，呈現有水樣密度增高的半圓形陰影，切位片上顯示最佳，其范圍大小不受顱骨縫的限制。

　　(二)帽狀腱膜下血腫。頭蓋部的頭皮呈現廣泛均勻地隆起，頭皮厚度增加，全貌呈氈帽狀套落在顱蓋上，隆起部分不受顱骨縫限制。

　　(三)骨膜下血腫。早期血腫呈現有水樣密度增高的突出影，隆起范圍常為一塊顱骨的大小，不越過顱骨縫，多發生在頂部。如兩側頂部同時發生血腫時則出現蜻蜒眼征，血腫鈣化后可與顱骨外板融合在一想。

　　(四)頭皮下氣腫。頭皮軟組織腫脹，皮下可見有密度減低的氣體影。若氣體位于骨膜下和顱外板之間，氣體進入帽狀腱膜下且廣泛存在，如同一大氣球套落在頭頂上，很像一個帶氣的帽子。

　　(五)顱骨骨折。顱骨骨折可根據致傷器械不同、作用力不同和作用方向的不同有以下幾種形式：

　　1·線狀骨折：在x線片上可見有邊緣清楚且密度減低條紋狀影，方向不定，長短各異，骨折線若超過0.5—1. Ocm的寬度時提示有硬腦膜斷裂的可能性;骨折線超過腦膜中動脈溝時，提示有硬膜外血腫的可能性。

　　2.凹陷性骨折：顱骨骨板碎裂、塌陷，根據形態又分為乒乓球形、下陷形、漏斗形。下陷程度在切線位片上顯示的特別清晰，下陷0. Scm以上可壓迫腦組織，下陷達2cm時高度懷疑硬腦膜破裂。

　　3.粉碎骨折：x線下表現為多數不規則條狀骨折紋，可引向各方或呈現星芒狀。顱骨碎片超過2塊以上者即可診斷為粉碎性骨折。

　　4.穿通性骨折：x線下呈現有大小不等圓形骨片和碎片存在，碎片隨異物走行而人顱內。

　　5.顱骨縫分離：如顱縫開大超過1.5 mm或者相差Imm，即可診斷為顱骨分離，與骨折同等對待。

　　6.顱底骨折：最多見于顱凹、蝶骨、巖骨和枕骨，拍片時最好取仰臥水平投照。在x線下有直接征象，顱底部有骨折紋或錯位。間接征象為腦內積氣或蝶竇內有液平面。顱底骨折大部分在x線下不易照出，特別是危重病人不易采取x線檢查的方法。

　　(六)CT表現。開放性顱腦損傷，當高度懷疑有骨折及硬腦膜破裂時，或者x線拍片已發現有骨折及腦實質損傷時，再進一步用CT檢查是很有必要的。CT檢查可以發現骨折的具體情況及顱內氣體。CT檢查可以直接顯示骨折的部位、形態、范圍及骨折片的深度，如有骨碎片嵌入顱腔時可以顯示嵌入的具體部位，并能檢查到氣體進入蛛網膜下腔、腦池或腦室內的情況。氣體在CT中表現為過低密度的影像，CT值為過低的負值。CT對顱頂部的線狀骨折及顱底骨折有時候也難以發現。

　　(七)磁共振檢查。因磁共振成像時間長及對骨質結構顯示不如CT，所以急診病人一般不做此項檢查，待傷情穩定后再做，以發現有無顱內血腫及其他改變。

　　(八)開顱探查或局部手術探查。對于顱腦的開放性損傷，手術清創是必需的，在清創中可以向深部作進一步的探查，如視野不清或局限時可以擴大創口開顱作詳細地探查，一是可以明確診斷，二是可以治療。凡是開放性顱骨骨折伴有硬腦膜破裂的，不論其預后如何均應鑒定為重傷二級。關于內開放性顱骨骨折伴有硬腦膜損傷不宜采用該條規定，請參考下一個鑒定條款顱底骨折伴有腦脊液漏的條款規定給予科學鑒定。

　　三、臨床診斷及損傷程度評定要點

　　(一)有頭部直接外傷史。頭皮、顱骨和腦膜均受到破壞，腦組織直接與外界相通，傷口內可有腦脊液或破碎的腦組織溢出。

　　(二)病人傷后大部分有昏迷，少數的可以無明顯昏迷。

　　(三)有相應的腦挫傷、腦裂傷癥狀和體征，如偏癱、失語等。部分傷者可并發顱內感染或顱內血腫，以及出現進行性的顱內壓增高表現。

　　(四)銳器所造成的開放性顱腦損傷生命體征可以無變化或者只有輕度的變化。鈍器所造成的開放性顱腦損傷則生命體征可明顯出現相當嚴重的變化。銳器很少引起腦挫裂傷，意識障礙也不明顯。銳器性傷多合并有腦挫傷、腦裂傷、各種血腫和意識障礙。

　　(五)X線檢查是必須做的，對顱骨骨折、腦損傷的診斷有重大意義和價值。

　　(六)在非常必要的情況下，也可以做腰椎穿刺檢查，以了解顱內出血情況。

　　(七)CT檢查及磁共振檢查有助于損傷程度的診斷，有時也可以揭示預后情況。

　　(八)凡是開放性顱骨骨折伴有硬腦膜破裂的都構成重傷二級。有極個別的情況不宜鑒定為重傷二級。例如用針頭刺入顱內所致的顱腔與外界相通，此種情況無顱內嚴重損傷，亦無血腫出現，無腦實質性的損傷。

　　(九)損傷后造成傷者顱內極少量的積氣，積氣又局限于一個非功能區的部位，沒有壓迫腦組織，沒有造成顱內壓升高，也無自覺癥狀和體征的，只是經CT檢查或磁共振檢查發現的，開放性損傷又不嚴重，例如行為人向傷者顱內用針頭刺入注氣等。對于此種情況，也不適用本條款。

　　(十)明確為開放性顱腦損傷的，在受傷后即可以作出傷害程度的鑒定意見，無需等到醫療終結后再觀察有無其他并發癥或后遺癥。對于民事賠償方面最好還是待傷情完全愈合后，視其后遺障礙的程度、勞動能力喪失程度等再作鑒定。

　　(十一)在司法實踐中還有一種情況尚需注意，例如傷者原來就已發生過顱腦手術，在顱骨缺損的部位鑲嵌了塑料顱骨，在一次斗毆中又被擊壞了假顱骨，造成第二次的開放性顱腦損傷。對于此種情況，應視其具體損傷情況具體對待。如果這次損傷造成腦漿崩裂，塑料顱骨被嵌入腦實質內、造成嚴重后果的，可以按顱腦損傷進行鑒定，評定不同損傷程度的等級。如果僅是造成塑料顱骨的破碎，不能按顱骨骨折鑒定。

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