顱內出血，伴腦受壓癥狀和體征

　　本條款中所規(guī)定的顱內出血并沒有明確為頭部外傷所導致的出血，只是比較含糊地規(guī)定顱內出血伴有腦受壓的癥狀及體征。對于腦受壓的嚴重程度也沒特別強調，從字面上理解，只要腦受壓出現(xiàn)較輕的臨床癥狀和體征的也可以適用本條款。但是因為本鑒定標準是專門的人體損傷程度，所以還要有外傷史，這種外傷并不只限于頭部的外傷，其他部位的外傷間接引起顱內血腫也同樣適用本條款鑒定。

　　本條在司法鑒定中主要是指外傷閉合性顱內出血、急性及慢性顱內出血，只要是傷者的顱內出血與頭部損傷或胸部擠壓傷等能構成明確因果關系的，就可以適用本條款進行司法鑒定。如果沒有明確的因果關系，就不適用本條款。例如：傷者原來已經(jīng)患有腦血管畸形的，不太重的外傷即引起了畸形血管的破裂。還有的傷者原來就患有血液病，凝血機制本來就十分脆弱而已經(jīng)出現(xiàn)出血傾向的，稍有點外傷也可以發(fā)生顱內出血。此種情況的就不適用本條款。

　　本條款的鑒定中也包含顱內血腫所對腦組織的壓迫癥狀和體征、生命體征的出現(xiàn)等。如只有CT檢查發(fā)現(xiàn)有血腫而無腦受壓癥狀和體征的也不適用本條。

　　顱腦損傷后出血，血液聚積于顱腔內某一部位，形成一定體積血腫，為顱內損傷常見且又嚴重的繼發(fā)性腦部病變。多發(fā)生在閉合性顱腦損傷之中，但開放性損傷的病例中也并不是沒有，例如腦組織內血腫，顱底凹的血腫等。按血腫發(fā)生的部位，在臨床上和司法實踐中分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦室血腫、顱后凹血腫、多發(fā)性顱腦血腫等。這些部位的血腫一定要有足夠的量，能足以引起腦受壓的臨床癥狀及體征，如果損傷后沒有臨床表現(xiàn)的，只有影像學的檢查發(fā)現(xiàn)的不能適用本條款。

　　一、簡要病理生理

　　(一)腦血液循環(huán)障礙：血腫除產生局部的血液循環(huán)障礙之外，還可因顱內壓增高，腦靜脈回流受阻，腦血液瘀滯，引起腦缺氧和毛細血管通透性增加，產生腦水腫和顱內壓增高。

　　(二)腦脊液循環(huán)障礙：當血腫體積增大時腦蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室縮小，或有腦疝形成時，中腦導水管受壓狹窄或閉塞，腦脊液循環(huán)障礙，使顱內壓增高更為突出。

　　(三)腦疝形成：幕上血腫體積不斷增大時，可導致顳葉溝回經(jīng)小腦幕切跡向下疝出。嚴重者壓力可向下傳至后顱凹，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝出，延髓受壓，傷者很快即可死亡。

　　二、臨床表現(xiàn)及重要生命體征

　　(一)顱內壓增高癥狀

　　頭痛與嘔吐：是腦損傷及顱內血腫的共有癥狀，頭痛與嘔吐伴有血腫增大而加重，呈現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭疼和頻繁的噴射性嘔吐，在急性出血時，表現(xiàn)尤為突出。 1.意識障礙：意識障礙是顱腦損傷的最常見癥狀，在受傷后所發(fā)生的立即昏迷稱為原發(fā)性昏迷，為直接腦損傷所致。原發(fā)性昏迷的時間長短與原發(fā)性損傷的程度呈正比。但顱內出血所發(fā)生的昏迷一般不在損傷時出現(xiàn)。由于顱內出血，血腫體積不斷增大，顱內壓逐漸增高或出現(xiàn)腦疝而出現(xiàn)的昏迷稱為繼發(fā)性昏迷。如果損傷時當時昏迷，后經(jīng)數(shù)分鐘或數(shù)小時清醒，后來由于顱內出血或水腫，致傷者又再度昏迷的，也稱為繼發(fā)性昏迷。在這種昏迷一清醒一再昏迷變化的過程中，其清醒階段稱為中間清醒期，在此意識變化的3個階段，是硬腦膜外出血的典型癥狀之一。出現(xiàn)中間清醒期的早晚及持續(xù)的時間長短與損傷血管的大小，出血的急緩有關，短者十幾分鐘，長者達數(shù)日之久。

　　若原發(fā)性顱腦損傷較輕，受傷當時無昏迷，之后逐漸出現(xiàn)意識障礙而產生繼發(fā)性昏迷。原發(fā)性腦損傷嚴重的，多無明顯的中間清醒期，傷后即出現(xiàn)持續(xù)性昏迷，并且多隨血腫的形成而昏迷程度逐漸加深。此種情況多數(shù)表現(xiàn)在硬腦膜外血腫或腦內血腫。

　　2.生命體征變化：隨著血腫的擴大，顱內壓逐漸增高，出現(xiàn)血壓增高，脈搏緩慢，呼吸減慢。但這些體征常因受到失血、休克、感染、水和電解質失衡等的影響而發(fā)生變化。一般脈搏減慢和血壓升高出現(xiàn)的較早，如果在早期就出現(xiàn)了呼吸不規(guī)則的，多數(shù)是腦干部、顱后凹血腫的原因。

　　顱腦損傷的臨床表現(xiàn)還有病人躁動不安，意識障礙伴有躁動不安的常為顱內壓急劇增高，或者是即將形成腦疝的情況。

　　(二)局灶性癥狀

　　顱腦損傷所出現(xiàn)的局灶性癥狀，一般的是在受傷當時就會出現(xiàn)，而顱內血腫所出現(xiàn)的局灶性癥狀是在傷后慢慢出現(xiàn)的，根據(jù)血腫部位的不同產生相應的癥狀和體征。如果血腫發(fā)生在顱頂部時，則表現(xiàn)為對側肢體可有輕度癱瘓，以偏癱表現(xiàn)為主，可出現(xiàn)輕度偏身感覺障礙、同向偏盲、失語或戈斯曼綜合征，瞳孔變化較晚。 顳葉部出現(xiàn)血腫時，最早是壓迫動眼神經(jīng)，意識障礙出現(xiàn)較晚。前額部血腫傷者常有進行性意識障礙，不伴有定位體征，可突然惡化，瞳孔變化較晚。血腫在幕上者意識障礙比較突出，而在幕下者則以呼吸改變?yōu)橥怀龅奶攸c。幕上血腫常表現(xiàn)為一側體征，而雙側錐體束征則常見于后顱凹血腫。幕上血腫多伴有腦脊液耳鼻漏，而幕下血腫則出現(xiàn)頸肌腫脹、強迫頭位、乳突處遲發(fā)性淤斑，出現(xiàn)小腦功能障礙，眼球震顫，共濟失調和肌張力降低等。

　　(三)腦疝癥狀

　　顱內血腫繼續(xù)增大致使顱內壓持續(xù)增高，壓力到了一定程度時就出現(xiàn)腦疝。由48

　　幕上血腫造成的小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為意識喪失，血腫同側瞳孔散大，對光反射消失或對側偏癱。傷者血壓升高，脈搏和呼吸變慢。如果是在損傷后慢慢緩進型的一側瞳孔散大，對光反應消失者，是顱血腫和顳葉疝的重要表現(xiàn)。由于腦疝可以把腦干推向對側，致使對側的大腦腳與小腦幕游緣級相擠壓，錐體否征發(fā)生在血腫的同側，這是假定位癥狀，在定位過程中應注意這個問題。

　　幕下血腫易使顱內壓急劇增高，傷者表現(xiàn)為頸項強直，伴有嘔吐，進一步即可進入昏迷狀態(tài)。出現(xiàn)枕骨大孔疝時延髓直接受到壓迫，壓迫到延髓的呼吸中樞，因此呼吸改變特別明顯，早期可出現(xiàn)呼吸緩慢，后來可以突然停止而死亡。

　　三、臨床診斷及損傷程度評定要點

　　(一)硬膜外血腫的臨床診斷及評定要點

　　1.頭部直接受到暴力損傷，受傷局部多半有頭皮損傷和顱骨骨折。

　　2.意識障礙：硬腦膜外血種典型的意識變化為：原發(fā)性昏迷一清醒期一再昏迷。這個過程中的“中間清醒期”有的病例可以沒有或不太明顯，或者和原發(fā)性損傷昏迷連續(xù)在一起;也有的病例頭部損傷后沒有明顯的原發(fā)性昏迷，而是后來出現(xiàn)昏迷。

　　3.出現(xiàn)顱內壓增高、腦受壓癥狀和體征：早期表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐、躁動、昏迷加深，并出現(xiàn)呼吸、脈搏減慢、血壓升高。幕上血腫常出現(xiàn)血腫側瞳孔散大，對側肢體癱瘓的顳葉鉤回疝綜合征。晚期表現(xiàn)為雙側瞳孑L散大，去大腦強直。 4.顱骨X線片常顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝。

　　5.幕上血腫，腦超聲波檢查中線波有移位，使用腦血管造影或CT檢查可以顯示腦血腫部位、大小。顱骨鉆孔控查可直接發(fā)現(xiàn)血腫。

　　6.有條件的地方可做磁共振檢查。

　　7.如有并發(fā)癥的可做其他特異性檢查。

　　8.硬膜外血腫的CT臨床表現(xiàn)特征：表現(xiàn)為顱骨內板下腦表區(qū)有局限性梭形或半月形高密度陰影，多見于骨折處，其厚度與穹隆的弧度有關，大小隨著出血量而定。

　　多灶者可見有兩個以上雙凸形高密度影，中線結構向對側移位，隨著時間的推移，血腫密度由周邊至中心逐漸降低，兩周以上的血腫密度可略高于腦組織，也可呈現(xiàn)等密度或低密度。等密度的血腫可依據(jù)其占位效應，以及局部腦灰白質交界線移位等征象作出判斷。增強掃描時，常見血腫內壁呈現(xiàn)弧線形增強，有利于診斷的確定。

　　9.磁共振檢查的具體特征：無論是硬膜內、外血腫還是腦內血腫，其形態(tài)學及鄰近組織結構的改變磁共振基本上與CT相同，但由于血內血紅蛋白隨時間發(fā)生變化，所以磁共振信號強度在顱內血腫中各期表現(xiàn)不同。腦內血腫的信號強度改變與腦現(xiàn)血相同，不同的是有明確的外傷史，血腫可有多個大小的出血灶，出血、水腫、壞死及正常腦質相混雜，硬腦膜外及硬膜下血腫，急性期T.加權象上呈現(xiàn)等 49

　　信號，加強磁共振可見有血腫內緣低信號強度的硬膜。T：加權象上為高信號，亞急性期或慢性期磁共振明顯優(yōu)于CT檢查，因此CT檢查可為等密度，而磁共振T.加權象上均顯示為高信號。

　　(二)硬腦膜下血腫的臨床診斷及評定要點 首先介紹急性腦膜下血腫的臨床評定要點： 1.首先是要確證顱腦外傷史，顱腦膜下血腫發(fā)生在腦外傷之后，在發(fā)生的時間上有緊密的聯(lián)系，構成因果關系。

　　2.傷者有昏迷史：由于多繼發(fā)于嚴重的腦挫傷，所以傷者傷后的臨床表現(xiàn)具備腦挫傷的臨床癥狀和體征。原發(fā)性昏迷較重，昏迷程度有進行性加重，中間清醒期不明顯或缺失。

　　3.可并發(fā)嚴重的腦水腫，顱內壓增高，可有腦受壓和腦疝癥狀和體征，生命體征變化顯著。

　　4.晚期可出現(xiàn)雙側瞳孑L散大，也可以出現(xiàn)頸項強直。

　　5.腰椎穿刺可見有顱內壓增高的現(xiàn)象，腦脊液含血量較多。

　　6.X線頭顱平片檢查時可發(fā)現(xiàn)：松果體鈣化向一側移位有診斷意義。

　　7.腦血管造影檢查：正位片可見大腦前動脈向對側移位，大腦中動脈與顱骨內板之間形成月牙狀無血管區(qū)。

　　8.CT掃描檢查：可見密度增高新月形陰影，腦室向對側移位或變形。

　　9.腦超聲波檢查：第三腦室向健側移位。在健側探查，骨反射之前有血腫回聲，在患側探查，僅見第三腦室向對側移位。

　　10.現(xiàn)將硬腦膜下血腫的CT檢查表現(xiàn)詳細介紹如下，供讀片時參考：

　　表現(xiàn)有顱骨內板下方沿腦表面分布的新月形或半月形高密度影，其分布范圍比較廣泛，少數(shù)血腫可有低密度或混合密度影。一側性硬腦膜下血腫可使中線結構向對側移位，側腦室受壓;兩側性硬腦膜下血腫，雖無中線移位，但原為外偏的側腦室前角及后角被推向內，使兩側腦室在中線呈現(xiàn)平行狀態(tài)。

　　硬膜下血腫在CT中可以明確地診斷出屬急性血腫還是慢性血腫，各種血腫其表現(xiàn)不同。急性血腫(傷后5—10天)呈現(xiàn)高密度。發(fā)病后2~4周為亞急性期血腫，表現(xiàn)為等密度，不能直接辨認血腫，極易漏診，但有以下征象可以提示血腫的存在：

　　(1)單側腦溝消失;

　　(2)腦室受壓變形，中線移位，部分傷者可有腦水腫征象;

　　(3)血腫側腦回向心性聚攏，掃描顯示血腫被膜，也可在注入對比劑后4·6小時，待部分對比劑滲加血腫，使其密度升高后，做延遲掃描，較易發(fā)現(xiàn)。

　　其次介紹慢性硬腦膜下血腫的CT檢查表現(xiàn)：

　　慢性硬腦膜下因血腫已溶化，故有明顯的低密度影，形狀多為鐮刀形或新月形，個別可為梭形，診斷一般都比較容易，無須進行增強掃描。硬腦膜下血腫可同時發(fā)生于兩側大腦半球(多發(fā)性)，其急性或慢性者均不難診斷。而診斷兩側半球50

　　多發(fā)等密度硬膜下血腫，可依上述單發(fā)血腫的征象特點加以分析，輔以增強掃描，可明確診斷。有時對厚度較薄且分布較廣泛、位于顱底區(qū)的硬膜下血腫，加冠狀面掃描容易檢查出來。

　　第三再介紹一下亞急性硬腦膜下血腫的臨床診斷情況及慢性硬腦膜下血腫的診斷情況：

　　1.亞急性硬腦膜下血腫常發(fā)生于傷后4天至2周內，其他的診斷與急性硬膜下血腫基本相同。

　　2.慢性硬腦膜下血腫早期出血量少，癥狀出現(xiàn)于3周至數(shù)年，原發(fā)性損傷比較輕，臨床癥狀消失快，大部分在傷后2~3周后再次出現(xiàn)顱內壓增高和腦受壓癥狀，病史與腦腫瘤很相似。對于硬腦膜下血腫發(fā)生較晚的診斷雖然容易，但認定是其次腦損傷所造成的是比較困難的。特別是較輕的原發(fā)性腦損傷，傷后數(shù)年出現(xiàn)腦壓增高，有占位性病變特征，CT檢查確診為硬腦膜下血腫。這在斗毆糾紛或工傷事故、交通事故、意外傷害事故最易出現(xiàn)扯皮現(xiàn)象，無法作因果關系的認定。特別是傷者在這幾年當中曾經(jīng)有1~2次以上的頭部輕度損傷病史，認定起來更是困難。

　　3.頭痛呈陣發(fā)性，以后即逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性，晚期有嘔吐，視盤水腫，少數(shù)傷者可出現(xiàn)癲癇，1/3的傷者可出現(xiàn)輕癱，也可出現(xiàn)偏身感覺障礙或中樞性面癱的。 4.腰椎穿刺腦脊液無明顯變化，偶爾呈黃色，壓力增高。

　　5.頭顱X線平片有時可見到松果體移位。

　　6.腦CT檢查可見血腫呈低密度梭形陰影，腦室移位變形。 7.腦超聲波檢查可見腦中線波移位。

　　(三)腦內血腫的臨床診斷及評定要點

　　1.意識障礙：合并嚴重腦挫(裂)傷者，原發(fā)性昏迷時間較長，呈進行性加重。

　　2.主要癥狀是顱內壓增高，有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、局灶性癲癇，額葉血腫常出現(xiàn)精神癥狀。

　　3.有腦(裂)挫傷和進行性腦受壓征象，幕上血腫常出現(xiàn)同側顳葉鉤回疝綜合征。晚期出現(xiàn)雙側瞳孔散大，去大腦強直。

　　4.腦超聲波檢查中線波可有移位。

　　5.腦血管造影可提供可靠的診斷資料。 6.核素掃描、磁共振檢查可以協(xié)助確診。 7.腰椎穿刺可見腦脊液含血或蛋白量增高。 8.CT檢查腦內血腫是最安全可靠的診斷方法。具體CT檢查表現(xiàn)為：在受力部位和對沖部位的腦內，表現(xiàn)有高密度邊緣清楚血腫，其形態(tài)為團狀或不規(guī)則狀，周圍有低密度水腫，有占位效應，多見于額、顳葉，且多較表淺。CT表現(xiàn)與腦出血一樣，部分病人同時伴有腦外血腫、腦挫(裂)傷。外傷性腦內等密度血腫多見于受傷后2—4周內，此時平掃的主要表現(xiàn)為占位效應，增強掃描可見血腫壁的。

　　(四)腦室內血腫臨床診斷及評定要點

　　腦室內血腫是腦內血腫的一種，只是發(fā)生部位不同，有時在臨床診斷中寫上腦室血腫或CT診斷腦室血腫。為了便于在司法實踐中操作，現(xiàn)簡要的介紹其診斷依據(jù)：

　　1.多發(fā)生于廣泛性腦挫(裂)傷，并常伴有各類型顱內血腫。

　　2.傷者頭部受傷后有昏迷史，昏迷程度重，持續(xù)時間長。可出現(xiàn)偏癱、去腦強直、瞳孔變化多樣。兩側縮小，一側散大;或雙側散大，對光反映減弱或消失。 3.CT檢查可了解出血的來源和其在腦室內分布，以及判斷其他部位有無腦挫傷、腦裂傷和顱內血腫的發(fā)生情況。

　　(五)顱后凹血腫的診斷

　　1.暴力直接作用于枕部，常有枕骨骨折，骨折線跨越橫竇或累及枕骨大孔，或枕孔部分離，傷后有或無“中間清醒期”。

　　2.早期出現(xiàn)顱內壓增高和腦受壓癥狀，如劇烈頭痛、枕頸部痛、嘔吐。常有枕骨大孑L疝強迫頭位的表現(xiàn)。脈搏、呼吸減慢，血壓升高等生命體征變化。可有雙側錐體束征。

　　3.可有眼球震顫，共濟失調、肌張力降低等小腦體征或去大腦強直等腦干損傷癥狀及體征。

　　4.早期瞳孔可無改變或稍縮小，晚期雙側瞳孔同時散大，伴有昏迷或出現(xiàn)呼吸突然停止。

　　5.CT檢查可顯示血腫部位、大小、范圍，或于顱后凹鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫。

　　(六)多發(fā)性顱腦血腫的臨床診斷及評定要點

　　1.頭部受傷后有急劇的顱內壓增高與進行性腦受壓的臨床表現(xiàn)和體征。

　　2.常有頭皮多處損傷，顱骨多處骨折，有直接損傷也有間接損傷，但以對沖性顱腦損傷的病例為多見。

　　3.昏迷常較重，且進行性加重，傷后迅速出現(xiàn)腦疝征象。

　　4.CT檢查見顱內有多發(fā)性血腫的部位及大小，血腫的類型可以有硬膜下、腦內、腦室或顱底部等。

　　5.手術清除一處血腫后顱內壓仍然較高，且病情進行性惡化，或經(jīng)手術后一度好轉又反復出現(xiàn)腦受壓癥狀及體征。

　　6.多發(fā)性血腫可位于同一部位的不同深淺層次，或分別位于幕上兩側、幕下或幕上與幕下。可為同類型血腫，也可為不同類型的血腫。

　　(七)外傷性硬腦膜下積液的診斷

　　外傷性硬腦膜下積液在原人體重傷的鑒定標準及原人體輕傷鑒定標準中都沒有這種條款規(guī)定。因此，在司法實踐中碰到這類問題應持特別審慎的態(tài)度。單純性硬腦膜下積液不構成重傷，只有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀和體征的才可以鑒定為重傷。如果出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不嚴重，無生命體征出現(xiàn)，無需開顱清除積液，用52

　　保守治療即可康復的，也不能鑒定為重傷。在原來即使鑒定為輕傷也沒有標準依據(jù)。現(xiàn)在新的人體損傷程度鑒定標準的輕傷一級e)條款中作了明確規(guī)定：“外傷性硬腦膜下積液”。有這樣的規(guī)定在司法實踐中鑒定起來就更為方便，做到了有法可依。

　　此種情況在臨床上也稱為硬腦下水瘤，損傷多見于頭部的直接損傷。損傷后腦脊液積聚于顱內部硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，其癥狀與體征很像顱內血腫，也可以與顱內血腫同時發(fā)生。其診斷要點如下：

　　1.頭部有明確的損傷史，多數(shù)發(fā)生于對沖性腦損。

　　2.有與急性或亞急性硬腦膜下血腫相似的癥狀和體征，例如：有頭痛、嘔吐等顱內壓增高的表現(xiàn)。

　　3.頭顱X線片可以幫助診斷。

　　4.腦超聲波檢查多數(shù)有中線波移位。

　　5.腦血管造影可以發(fā)現(xiàn)積液的部位。

　　6.CT檢查可以確診為積液性質，并能確定積液的部位、大小、范圍。

　　7.多在鉆孔探查中發(fā)現(xiàn)硬腦膜下有大量流體涌出而確診。

　　8.磁共振檢查也可協(xié)助確診。

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