腦挫(裂)傷，伴神經系統癥狀和體征

　　腦挫傷和腦裂傷，這兩者實為同一個病理過程，只是病理程度不同。腦挫傷時腦皮質及髓質內有點狀出血，可呈密集性，也可以呈散在性分布。腦組織水腫、腫脹、靜脈瘀血，但軟腦膜完整。腦裂傷時可見腦組織破裂，出血量較多，腦水腫嚴重，軟腦膜撕裂。腦挫(裂)傷愈合后，因腦內血吸收，水腫消失，神經膠質細胞增生，故腦溝較深、增寬、腦室擴大，疤痕形成。

　　另外還有腦干損傷及下丘腦損傷也屬于腦挫(裂)傷的一種，只是挫傷的部位不同，引起的癥狀及體征后果不一樣。

　　一、腦挫(裂)傷的診斷標準

　　1.頭部有明確的撞擊點。

　　2.意識障礙，時間多較長，一般在半小時以上，長則可達數日、數月。

　　3.伴有蛛網膜下腔出血、腦水腫、顱高壓等癥狀的，以劇烈頭痛、煩躁及昏迷為主。

　　4.CT檢查可以明確腦挫(裂)傷的部位和范圍，以及是否合并其他顱內異常。

　　5.主要并發癥及后遺癥：蛛網膜下腔出血;腦室出血;丘腦下部損傷。

　　二、腦干損傷

　　在本標準的條款中并沒規定有腦干損傷，但是在腦挫(裂)傷中可以繼發性出現腦干損傷，一旦發生腦出血、腦水腫、腦腫脹時可發出現腦疝，腦干也就發生損害后果。有時腦挫(裂)傷也可以直接發生腦干損傷。所以在這里一并將腦于損傷介紹如下：

　　主要診斷依據

　　1.明顯頭部旋轉損傷或甩鞭損傷。

　　2.多有嚴重的意識障礙，持續時間較長，恢復較慢。雙瞳孔大、小多變。生命體征不穩定。受損嚴重者，病人可長期昏迷。

　　3.磁共振或CT檢查可反映腦干的形態變化，判斷腦干的出血水腫等。

　　4.原發性腦干性損傷是指外傷時由于外力方向與腦中心點有夾角，致使腦于扭轉、牽拉、撞擊形成的損傷。繼發性腦干損傷是指顱內血腫，局限性腦組織水腫、腫脹，造成腦干受壓形成的損傷。腦干損傷的病死率及重殘率較高。

　　三、下丘腦損傷主要診斷依據

　　1.頭部受到直接撞擊、擠壓。

　　2.臨床表現：(1)意識障礙：輕者嗜睡或睡眠紊亂，重者呈昏迷狀態;(2)體溫調節功能障礙：可出現中樞性高熱，或體溫不升，或體溫忽高忽低;(3)尿崩癥：每日尿量4000ml以上，尿比重1.005以下;(4)自主神經功能紊亂：血壓波動不穩，呼吸淺快或淺慢。嚴重者出現消化道出血或穿孔;(5)內分泌功能失調：血糖持續性升高，多飲多尿等。

　　3.尿常規見尿比重下降。

　　4.CT檢查或磁共振檢查有助于診斷。

　　5.下丘腦損傷常與彌漫性腦挫(裂)傷/或腦干損傷并存，出現特有的下丘腦綜合征。丘腦下部損傷系重癥顱腦損傷，死亡率高。

　　四、可以出現不同程度的生命體征

　　(一)一般傷者在損傷后立即出現昏迷，面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸深而慢的迷走神經興奮癥狀，以后轉為交感神經興奮癥狀，例如血壓升高、脈搏加速、呼吸一般多無明顯改變，只有在出現繼發性腦病變，如顱內出血、嚴重的腦水腫、腦急劇受壓，以致延髓血液循環障礙時，才會出現明顯的生命體征的改變。

　　(二)如損傷后出現繼發性腦受壓，例如腦水腫、顱內繼發性血腫形成時，血壓可升高，脈搏緩慢有力，有時脈搏可慢至60次以下/分鐘。

　　(三)如顱內壓繼續增高，延髓缺氧越來越嚴重，其代償機能衰竭，血壓可迅速下降，脈搏也變得細弱而快，呼吸不規則，可以出現陳施二氏呼吸或為快而淺的呼吸，這是傷情十分危險嚴重的表現。

　　(四)較嚴重的腦挫傷，由于大量破裂的血球及壞死腦組織被吸收，傷后可能有中度發燒，多于數日后恢復正常。

　　(五)中樞性高燒不退：如果傷后病人持續高燒不退，多在39C以上，可能是丘腦下部損傷引起，此種情況的臨床上稱為中樞性高燒。

　　五、傷后可以出現神經系統體征

　　(一)局灶體征可有偏癱、失語、偏身感覺障礙，同向偏盲和局灶性癲癇等。

　　(二)一側運動區損傷，則在對側出現偏癱和錐體束征。

　　(三)損傷靠近矢狀竇時，出現下肢癱瘓;損傷靠近大腦外側裂時，則出現中樞性面癱和上肢癱。

　　(四)當優勢側大腦半球的相應功能區受損時，可產生各種類型的失語(但急性期傷者昏迷時，此項體征不易查出)。

　　(五)在頂葉、顳葉、枕葉損傷累及視皮質或視放射時，可出現同向偏盲或象限盲癥狀(此項檢查在傷者昏迷中不易查出)。

　　(六)腦外傷性癲癇發作：腦外傷所致的癲癇發作多為運動區的局部受損或血循環障礙所致，此種癲癇發作與腦挫裂傷的晚發性癲癇有所區別。

　　腦挫裂傷的臨床表現還有腦膜刺激癥狀和體征：外傷性蛛網膜下腔出血，紅細胞破壞后形成膽色質，引起化學性刺激，頭痛加重，頸項強直明顯，克氏征陽性等，可持續1周左右，以后腦脊液內血液的吸收，癥狀逐漸減輕或消失。對頸項強直伴有體溫升高、血象白細胞計數增加顯著者，要排除顱內感染。

　　六、臨床診斷及傷害程度評定要點

　　顱腦損傷在臨床上可分為原發性與繼發性兩大類，原發性形成于受傷當時，有嚴重腦震蕩、腦挫傷、腦裂傷和神經纖維的撕裂傷;繼發性腦損傷形成于損傷后的一段時間內，但這一段時間不能太長，要與原發性腦損傷在時間上有緊密的聯系，能構成因果關系，例如腦水腫出血和血腫、積液、感染化膿、腦軟化等。關于遠期的腦損傷后遺癥在以下的有關條款中還要做詳細論述。本條款只包括腦損傷后的近期并發癥或者并發癥。

　　在損傷程度評定的時候，既要抓住主要的損傷后的臨床癥狀與體征，也要注意到損傷后的并發癥或并發癥。在評定的時候還要認真的鑒別診斷，作出損傷與疾病的因果關系的鑒定。

　　(一)腦挫裂傷的臨床診斷及評定 1.有確證的顱腦損傷史;

　　2.傷后意識障礙較重，持續時間較長，意識恢復后多有頭痛，腦激惹及功能障礙;

　　3.常有較明顯的自主神經功能紊亂且持續時間較長，主要有呼吸、脈搏、血壓和體溫的波動;

　　4.傷后立即顯示神經系統癥狀;

　　5.繼發性腦水腫和/或出血可使傷后早期癥狀加重;

　　6.CT掃描、磁共振、誘發電位等臨床輔助檢查，可以進一步確診。

　　(二)腦外傷后癱瘓的評定

　　1.有明確的顱腦損傷史，腦外傷的性質屬腦挫傷、腦裂傷、顱內各種血腫等;

　　2.傷者外傷前身體健康，無運動障礙，外傷后出現隨意運動功能的減弱或消失，應能與疼痛或骨關節病損而引起的肢體活動受限，或由錐體外系病損導致的運動不靈活相區別;應能與精神性的緊張癥和癔癥性癱瘓相區別;

　　3.顱腦損傷后癱瘓不論其癱瘓類型如何，均應符合上肢運動神經無癱瘓的特征(上肢運動神經是周圍神經)，肌張力呈痙攣性加強、腱反射增強，可出現聯帶運動和病理反射，肌肉電興奮性測定時無變性反應;

　　4.腦外傷應有詳細客觀真實的病史記錄，有CT檢查和磁共振檢查結果，受傷部位與癱瘓類型應有神經學上的聯系。

　　(三)腦干損傷的臨床診斷及評定

　　1.有明確的頭部外傷史;

　　2.傷后出現持續、長時間、程度較深的昏迷;

　　3.早期出現生命體征紊亂;

　　4.可出現去大腦強直或激惹現象;

　　5.瞳孔可出現大小不等，光反射消失等;

　　6.腦壓增高或有血性腦脊液。

　　(四)腦外傷后共濟失調

　　主要是損傷了小腦，造成小腦的功能障礙。

　　1.有明確的顱腦外傷史，特別是后腦部或后顱凹部的損傷;

　　2.病人出現跨越式步態，抬腿過高，手取物時過分伸張，不能走直線，不能閉目站立，不能進行指對指運動等。

　　3.CT掃描、磁共振檢查能明確診斷為小腦部位的損傷。

　　另外還有腦外傷后失寫癥;腦外傷后失讀癥;腦外傷后失用癥;腦外傷后失認癥等。

　　(五)腦外傷后CT表現

　　腦挫傷和腦裂傷常相伴發生，損傷可在著力部或對沖部位，以額極、額底、顳極、腦凸面較為常見。病變部位一般較局限，大小不等。

　　腦挫(裂)傷CT的典型表現為低密度腦水腫區中出現多發、散在斑點狀高密度出血灶，也可融合。單純的腦挫傷，CT圖像表現為不規則的低密度區，邊緣模糊，多位于白質。有裂傷出血時，在低密度區內顯示出小點、片狀高密度影，以傷后數日明顯。腦挫(裂)傷病變廣泛時則有明顯的占位效應，可使同側腦室受壓、變窄或閉塞，其余腦室擴張、移位，中線結構向對側偏移，還可伴發顱內血腫(以硬腦膜下血腫和腦內血腫多見)，CT掃描易于辨認。隨訪檢查如治療得當病灶吸收較快(一般2~3周)，部分病例可遺留邊界清晰的低密度軟化灶。

　　(六)腦損傷的磁共振表現

　　磁共振診斷腦損傷明顯優于CT，即使有少量的腦水腫，微量的腦出血，磁共振也能發現。由于腦出血、水腫的程度不同，磁共振表現各異。如非出血性腦損傷，僅造成局部腦組織水腫，T，加權象上為低信號，T：加權象上為高信號，水腫明顯時可顯示占位效應。而出血性腦挫(裂)傷，磁共振表現又隨血腫內成分的變化，信號強度而發生變化。在急性期由于去氧血紅蛋白造成T：縮短，從而在T：加權象上表現為低信號，而在T.加權象上常為等或低信號，低場強磁共振有時表現為高信號。亞急性期去氧血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，使T，縮短，T。加權象上表現為高信號，T：加權象為等或低信號。慢性期由于高鐵血紅蛋白被稀釋，T：延長，所以T：加權象表現為高信號。有時在T：加權象上可見出血灶周邊低信號環繞帶，為含鐵血黃素沉著所致。

　　(七)腦干損傷的CT檢查

　　CT檢查腦干損傷比較困難，但用高分辨力的CT裝置，因掃描時間短、層面薄，用它檢查就能發現。CT檢查可以無異常改變，或有局限性低密度影，或伴有狀、片狀高密度影，以及橋池、橋小腦腳池變窄，第四腦室變小推移等間接征象。

　　(八)腦干損傷的磁共振檢查

　　用磁共振檢查不會受到后顱凹骨折偽影的影響，所以磁共振對腦干損傷的檢查優于CT。

　　(九)顱腦損傷后引起偏癱、單癱(十)昏迷記分法(Gl asgow記分法)略，見本章a)植物生存狀態中的介紹。

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