本標(biāo)準(zhǔn)所稱大血管是指胸主動脈、主動脈弓分支、肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈和下腔靜脈等(對于大血管的界定見本標(biāo)準(zhǔn)附則內(nèi)容)。只要是以上的大血管在外傷中有一種發(fā)生破裂的，即可以適用本條款進(jìn)行鑒定。

　　對于胸內(nèi)大血管發(fā)生破裂后所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥，不能用本條款進(jìn)行鑒定。此條款規(guī)定的是損傷后的當(dāng)時情況;搶救及時，預(yù)后沒有什么后遺癥的，也適用本條款進(jìn)行鑒定。

　　一、胸主動脈破裂或者穿孔損傷程度評定要點

　　1.胸部有閉合性或開放性外傷史，并且一定是損傷到胸主動脈，損傷程度也一定要達(dá)到破裂或穿孔的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.胸主動脈破裂或穿孔后最常見的表現(xiàn)是突發(fā)性大出血性休克。

　　3.如果合并有心包內(nèi)大血管或心臟上的大血管破裂時，可表現(xiàn)為急性心包壓塞。 4.如果伴有肺臟壓迫及肺損傷時，傷者可有嚴(yán)重的呼吸困難。

　　5.損傷后可以立即有急性血氣胸臨床癥狀及體征。

　　6.影像學(xué)檢查表現(xiàn)為血氣胸及胸腔臟器移位和變異。

　　7.剖胸探查可確診損傷的具體部位。

　　8.本條款是指的損傷當(dāng)時的情況，不是后遺癥。

　　9.對于胸主動脈的穿孔要嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果是用針頭穿刺所造成的小穿孔，原則上不能引用本條款，但是如果針刺穿孔后發(fā)生致命的大出血，出現(xiàn)和其他器械所致的穿孔一樣危險時，首先要選用本標(biāo)準(zhǔn)中的專門條款進(jìn)行鑒定，在沒有專門條款規(guī)定的情況下也可以類推性用本條款進(jìn)行鑒定。

　　二、主動脈弓分支破裂

　　主動脈弓分支破裂與主動脈破裂只是損傷的部位不同，對于損傷的確切部位要有影像學(xué)的客觀診斷，在手術(shù)救治中也可確定損傷的準(zhǔn)確部位。沒有損傷到解剖規(guī)定的部位的不能稱為主動脈弓破裂或主動脈弓的破裂。在臨床診斷時要注意的一點就是主動脈弓分支之一的支動脈破裂。所以在臨床診斷時要嚴(yán)重掌握臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　三、肺動脈或肺靜脈破裂

　　此條款的診斷原則上大致相同，只是損傷的部位不同，對于損傷的確切部位要有影像學(xué)的客觀診斷，在手術(shù)救治中也可確定損傷的準(zhǔn)確部位。

　　四、上腔靜脈或下腔靜脈破裂

　　此條款的鑒定原則與以上的大血管破裂大致相同，只是損傷的部位不同，對于損傷的確切部位要有影像學(xué)的客觀診斷，在手術(shù)救治中也可確定損傷的準(zhǔn)確部位。對損傷后的功能障礙不能適用此條款。

　　五、胸主動脈(含主動脈弓)內(nèi)膜撕裂(夾層動脈瘤)

　　胸主動脈的內(nèi)膜撕裂，撕裂后的結(jié)局就是可以并發(fā)胸主動脈夾層瘤。這個地方發(fā)生假性胸主動脈瘤的危害性與心室壁瘤有同樣的危險后果，一旦發(fā)生瘤體破裂，如果來不及搶救頃刻可以發(fā)生死亡。

　　大血管損傷可分為穿透性損傷和非穿透性損傷，上腔靜脈和下腔靜脈損傷多發(fā)生于穿透性損傷，主動脈狹部和升主動脈是非穿透性損傷的最常見部位。外傷致胸主動脈血管內(nèi)膜和中層破裂或完全斷裂，而血管外膜完整，周圍的胸膜也完好，可在管腔內(nèi)壓力沖擊下向外膨脹擴張呈動脈瘤。胸內(nèi)大血管破裂和主動脈瘤一經(jīng)確診，須手術(shù)治療。

　　此種胸主動脈夾層瘤有疾病性的，主要是患者有動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病史，這些疾病本身就可以并發(fā)夾層瘤，如果沒有任何外傷的情況下發(fā)生就是疾病性的，所以在鑒定時一定要認(rèn)真鑒別診斷，分析外傷與夾層瘤的因果關(guān)系十分重要。

　　傷害程度評定要點：

　　1.有明確的胸部損傷史，特別是心前的嚴(yán)重挫傷。

　　2.損傷后有胸背部難以忍受的嚴(yán)重疼痛。

　　3.如出現(xiàn)胸主動脈內(nèi)膜的撕裂傷時，可以血管造影，顯示出血管的粘膜層不光滑。X線片可以發(fā)現(xiàn);CT檢查亦可以發(fā)現(xiàn)損傷的血管壁的具體情況及瘤體的大小。

　　4.血管的不全裂傷X線及CT均可發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜、外膜及肌層的裂開情況。

　　5.血栓形成在血管造影及動脈導(dǎo)管均可發(fā)現(xiàn)。

　　6.損傷后一旦并發(fā)損傷性胸主動脈瘤在X線平片，造影均可發(fā)現(xiàn);CT可以診斷出腫瘤的部位，大小范圍;并有胸主動脈瘤的臨床癥狀及體征。

　　7.心前區(qū)鎖骨下可聽到收縮期雜音。

　　8.胸主動瘤壓迫鄰近器官可出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙體征，以出現(xiàn)局部癱的臨床癥狀及體征。

　　9.上下肢血壓、脈壓差增大，上肢高，下肢低。

　　10.如挫傷嚴(yán)重、裂傷明顯、客觀檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤體等，以手術(shù)探查明確診斷并給予治療。

　　11.只要是明確診斷夾層瘤與外傷構(gòu)成因果關(guān)的，如果本鑒定標(biāo)準(zhǔn)中專門條款規(guī)定的，就優(yōu)先使用專門條款鑒定，如果沒有專門條款規(guī)定的可以類推性適用本條款進(jìn)行鑒定。

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