骶叢神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)損傷，遺留肌癱(肌力3級以下)

　　本條款中規(guī)定了兩種損傷，都要求具備神經(jīng)損傷后所導(dǎo)致的肌癱達到肌力3級以下的程度。

　　一、骶叢神經(jīng)損傷，遺留肌癱(肌力3級以下)

　　腰骶神經(jīng)損傷包括腰骶神根和腰骶神經(jīng)叢的損傷，是指各種病因所致的腰骶神經(jīng)根及腰骶神經(jīng)叢的神經(jīng)干損害，比較常見的病因有：(1)脊柱外傷、腰椎間盤突出、腰骶關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄及脊椎的結(jié)核或腫瘤等;(2)感染中毒、蛛網(wǎng)膜粘連、血管畸形等;(3)盆腔及下腹部手術(shù)損傷、妊娠后期子宮壓迫等。不穩(wěn)定性骨盆骨折時也可發(fā)生損傷，骨盆后環(huán)斷裂時也有并發(fā)骶腰叢神經(jīng)損傷的可能。

　　1.臨床檢查：臨床神經(jīng)檢查注意腰。根以下(會陰、臀部和下肢)運動、感覺的功能檢查和直腸、膀胱、括約肌功能及肛周感覺檢查。由于骨盆骨折時合并的神經(jīng)損傷常因患者伴發(fā)頭部損傷、插管和使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的影響難以評價，仔細檢測評價直腸和膀胱功能可以排除骶叢神經(jīng)損傷。

　　2.損傷后的主要臨床表現(xiàn)：神經(jīng)損傷的重要表現(xiàn)是受損神經(jīng)分布區(qū)的感覺和運動障礙。神經(jīng)受損程度不一，從暫時性的麻痹到運動和感覺完全喪失，這常和骨折脫位的嚴(yán)重程度有關(guān)。對胴繩肌、踝背屈肌無收縮和大腿后、小腿外后及足部痛覺遲鈍者則診為坐骨神經(jīng)成分損傷;對股內(nèi)收肌麻痹及大腿內(nèi)側(cè)痛覺減退者即為閉孔神經(jīng)成分損傷;對傷后膀胱功能障礙，遠期遺有勃起功能障礙者，則可診斷為骶神經(jīng)支或馬尾神經(jīng)損傷。

　　但由于受損神經(jīng)可以是盆腔內(nèi)各神經(jīng)(為閉孔、陰部內(nèi))，也可發(fā)生在組成各神經(jīng)的腰骶于或腰，.，、骶神經(jīng)前支，此外神經(jīng)損傷又多為擠壓或牽拉所造成的不全損傷，因此，僅根據(jù)臨床檢查多難于確定神經(jīng)定位和定性診斷。

　　3.電生理學(xué)檢查：肌電圖檢查既可確定神經(jīng)損傷的有無，又可為神經(jīng)損傷的定位和定性診斷提供依據(jù)。因此，對涉及后環(huán)的骨盆骨折除應(yīng)仔細進行臨床神經(jīng)學(xué)檢查外，若有條件應(yīng)考慮做肌電圖、體感誘發(fā)電位( SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)檢查，及早發(fā)現(xiàn)和確診合并的神經(jīng)損傷。

　　4.影像學(xué)檢查：一般在傷后3周行脊髓造影。但有學(xué)者認為脊髓造影不做常規(guī)檢查，因與臂叢根性撕脫傷不同，骶段較少有造影劑溢出至椎間孔外側(cè)，腰段即使有外溢也并不代表神經(jīng)根完全撕脫。X線平片、CT、CTM、MRI有助于了解骨盆骨折平面、骶骨垂直骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、腰骶管斷裂、椎間盤病變及節(jié)前根性撕脫等。

　　5.骶叢神經(jīng)損傷的司法鑒定要點：暴力損傷后，有下肢肌力減退、反射消失、感覺障礙，但不能用單一神經(jīng)根或周圍神經(jīng)損傷所致解釋，損傷平面位于骨盆內(nèi)。所有涉及骶髂關(guān)節(jié)的骨盆骨折患者只要病情允許，均應(yīng)進行全面的神經(jīng)檢查。電生理學(xué)、診斷性影像學(xué)檢查在評價、確診患者傷情中起著重要作用。MRI是一種首先的無創(chuàng)技術(shù)，脊髓造影僅用于MRI陰性時。

　　另外，對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，包括已經(jīng)骨折手術(shù)復(fù)位固定或下肢截肢但仍存在頑固性疼痛的患者，要考慮有腰骶神經(jīng)根撕脫的可能。

　　二、坐骨神經(jīng)損傷遺留肌癱(肌力3級以下)

　　坐骨神經(jīng)損傷多見于刺傷、槍彈傷，骨盆骨折和髖關(guān)節(jié)脫位亦可引起不完全性損傷。坐骨神經(jīng)損傷致其所支配肌肉癱瘓和皮膚感覺障礙。

　　司法實踐中，有許多的傷者傷后的主訴為坐骨神經(jīng)痛，坐骨神經(jīng)痛的原因大多數(shù)是由于坐骨神經(jīng)行徑途中附近結(jié)構(gòu)病變侵犯了坐骨神經(jīng)。常見的有外傷引起的腰椎間盤突出，妊娠后期膨大的子宮壓迫、子宮和附件炎、臀部肌肉注射部位不恰當(dāng)，把刺激性的藥物注射至坐骨神經(jīng)干而引起神經(jīng)的化學(xué)性損傷。少數(shù)患者可因脊椎椎管內(nèi)腫瘤，脊柱、骶骼關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的外傷、結(jié)核、炎癥、腫瘤而引起。以上叫做繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛。另有少數(shù)患者找不到明確的原因，往往在受涼后或在潮濕的環(huán)境中久居而發(fā)病叫做原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛或坐骨神經(jīng)炎。

　　坐骨神經(jīng)痛多見于中老年男子，以單側(cè)較多。起病急驟，首先感到下背部酸痛和腰部僵直感，或者在發(fā)病前數(shù)周，在走路和運動時，下肢有短暫的疼痛。以后逐步加重而發(fā)展為劇烈疼痛。疼痛由腰部、臀部或髖部開始，向下沿大腿后側(cè)、胴窩、小腿外側(cè)和足背擴散，在持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上有一陣陣加劇的燒灼樣或者針刺樣疼痛。夜間更嚴(yán)重。

　　坐骨神經(jīng)痛不能當(dāng)然地被認定為坐骨神經(jīng)損傷，對確診的坐骨神經(jīng)損傷一定要有客觀的檢查來證實，主訴或者是有醫(yī)療機構(gòu)的病歷記錄不能作為鑒定的依據(jù)。

　　三、損傷程度評定要點

　　1.有坐骨神經(jīng)損傷史。

　　2.膝關(guān)節(jié)屈曲無力，小腿及足部肌肉麻痹，呈垂足畸形。

　　3.第一趾屈伸運動及踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運動功能喪失。

　　4.小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺障礙，部分損傷時有疼痛癥狀。

　　5.肌電圖檢查：能確診神經(jīng)損傷，并可判斷神經(jīng)恢復(fù)情況。

　　6.傷后醫(yī)療終結(jié)時間結(jié)束后仍遺留神經(jīng)損傷所支配肌肉癱瘓，并達到肌力3級以下。

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