心臟損傷且遺留心功能不全(心功能IV級(jí))

　　由于心臟的損傷類型太多，所導(dǎo)致的損害后果也有不同，本條款中所指的是遺留心功能不全(心功能IV級(jí))的心臟損傷，達(dá)不到心功能IV級(jí)的不屬本條款鑒定之列。

　　在人體損傷中能引起心功能不全的情況較為多，有肺臟的損傷、胸膜損傷、心包的損傷、心臟瓣膜的損傷、心臟大血管的損傷等，但是本條款只規(guī)定為心臟損傷后所引起的心功能不全才可以引用本條款鑒定，其他器官的損傷所引起的心功能不全不適用本條款(心包的損傷、心臟瓣膜的損傷、心臟大血管的損傷可以列為心臟損傷)。以心臟損傷為條件，心功能不全(心功能IV級(jí))為后果，缺一不可。

　　在本條款的規(guī)定中還有一個(gè)特別鑒定條件，就是在心臟損傷后出現(xiàn)的心功能(心功能IV級(jí))不全不能作為鑒定依據(jù)，一定要在醫(yī)療終結(jié)后心臟功能仍不能恢復(fù)，仍有心臟功能IV級(jí)的，才是本條款所規(guī)定的鑒定條件。

　　下面將比較常見(jiàn)的又比較嚴(yán)重的損傷列舉如下：

　　一、心臟全層破裂或者穿孔

　　本類損傷有兩種情況，一是心臟的全層破裂，二是心臟穿孑L，心臟全層破裂則是構(gòu)成穿孑L，是一種相當(dāng)嚴(yán)重的損傷，有時(shí)可以立即死亡。但是心臟的穿孔則是要?jiǎng)?chuàng)道要穿透心臟的全層達(dá)到心腔內(nèi)，如果穿孔較小時(shí)可以不發(fā)生危及生命。所以這兩種損傷還是有區(qū)別的。本損傷的鑒定原則不是損傷當(dāng)時(shí)的情況，而是預(yù)后及后遺癥要達(dá)到心功能IV級(jí)。臨床上確診為心臟全層破裂或者穿孔的，如果搶救治愈，不存在后遺癥的是不可引用本條款的。

　　(一)司法鑒定中心臟損傷的常見(jiàn)原因

　　心臟損傷較多見(jiàn)，損傷往往較嚴(yán)重，是胸部損傷死亡的主要原因。心臟損傷可分為開(kāi)放性穿透損傷和閉合性損傷兩大類。損傷的部位分為心肌挫傷、心壁破裂、外傷性心間隔缺損、心瓣膜及腱索損傷、冠狀動(dòng)脈損傷、心包破裂等。

　　(二)損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.心壁全層破裂傷

　　(1)多見(jiàn)于胸部的嚴(yán)重鈍器挫傷、穿透?jìng)部梢?jiàn)于強(qiáng)大暴力閉合性胸部損傷。

　　(2)往往迅速產(chǎn)生心包填塞癥狀或失血性休克，如搶救不及時(shí)可迅速死亡。

　　(3)可伴有血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)。

　　(4)X線檢查：示血?dú)庑兀挠叭切危蛐卧龃螅呐K搏動(dòng)消失，心包積液等。

　　(5)心包穿刺：可抽出不凝固血液。

　　(6)心電圖檢查：出現(xiàn)低電壓和各波段改變。

　　(7)剖胸探查可確診及治療。

　　2.心臟穿孔傷

　　如果心臟的穿孔較大時(shí)，所出現(xiàn)的臨床癥狀及體征和心臟全層破裂基本相同。但是較小的穿孔傷，傷后可以沒(méi)有急性大出血，或只緩慢地出血。所以心臟的穿孔傷的預(yù)后決定穿孔的大小。

　　二、心瓣膜、乳頭肌及腱索損傷引起心功能不全，心功能4級(jí)

　　本條款主要內(nèi)容是損傷后的心功能不全要達(dá)到4級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。如果只有心臟損傷，而沒(méi)有出現(xiàn)心功能不全4級(jí)是不能引用本條款的。本條款規(guī)定心功能不全4級(jí)，是損傷當(dāng)時(shí)的情況還是后遺癥沒(méi)有明確，所以鑒定的時(shí)候要認(rèn)真研究條款內(nèi)容。本人認(rèn)為這種規(guī)定是要求醫(yī)療終結(jié)后的情況，不是損傷當(dāng)時(shí)的情況。如果損傷當(dāng)時(shí)傷者出現(xiàn)了急性心功能不全4級(jí)的，后來(lái)治愈的就不符合本條款的規(guī)定。

　　臨床上以主動(dòng)脈瓣損傷為多見(jiàn)，三尖瓣、二尖瓣次之，肺動(dòng)脈瓣損傷的極少。主動(dòng)脈瓣多為瓣膜本身沿瓣環(huán)基底部撕裂，傷者常有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀。于主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可聞及一典型的高調(diào)舒張期雜音。房室瓣損傷以腱索乳頭肌損傷為多見(jiàn)。二尖瓣損傷時(shí)，常有進(jìn)行性的心前區(qū)疼痛、心悸、氣短、休克及急性左心衰。心前區(qū)有強(qiáng)烈的震顫，心尖部有粗糙的全收縮期雜音。三尖瓣損傷時(shí)，心功能不全少見(jiàn)，可發(fā)生呼吸困難、頸靜脈怒張、肝一頸回流征陽(yáng)性、肝大腹水、下肢水腫、劍突兩側(cè)可聞及收縮期雜音等。

　　心功能不全是在有適量靜脈回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。心功能不全臨床表現(xiàn)不一，按發(fā)生過(guò)程可分為急性和慢性兩種，按癥狀和體征可分為左心、右心和全心衰竭。心臟損傷、胸內(nèi)大血管損傷或肺臟損傷均可致急性或慢性心功能不全，但導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的是慢性心功能不全。急性心功能不全經(jīng)治療糾正后可以轉(zhuǎn)為慢性心功能不全，或者無(wú)心功能不全，原則上應(yīng)當(dāng)以慢性心功能不全評(píng)定損傷程度。

　　(一)心及瓣膜、乳頭肌及腱索損傷致心臟功能不全臨床表現(xiàn)

　　1.首先心臟的瓣膜或者是乳頭肌及腱索要有損傷。

　　2.有明確可致心功能不全損傷病理基礎(chǔ)，也就是臨床上確診這種心功能不全4級(jí)是心臟的瓣膜或者是乳頭肌及腱索損傷引起的。

　　3.左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。

　　(1)肺充血臨床表現(xiàn)：有呼吸困難(勞力性呼吸困難、端坐呼吸及肺水腫)，咳嗽和咯血等。

　　(2)兩肺或兩肺底部濕羅音，也可有干羅音及哮鳴音。除原有心臟病體征外，可有左心室增大，心率快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二音增強(qiáng)，交替脈，紫紺等。

　　(3)X線檢查示心影增大，肺瘀血征，葉間裂增粗等。

　　(4)有條件可測(cè)定肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔嵌壓。

　　4.右心衰竭：

　　(1)體循環(huán)瘀血臨床表現(xiàn)：如右上腹痛、沉重感、腹脹、食欲差、惡心、嘔吐、少尿、夜尿相對(duì)增多等。

　　(2)紫紺、頸靜脈怒張、肝大、肝靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫，重者可有胸水、腹水、全身水腫。除原有心臟病體征外，心臟增大，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)或劍突下見(jiàn)搏動(dòng)。三尖瓣區(qū)可有舒張期奔馬律及相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全雜音。

　　(3)X線檢查：心影增大，有時(shí)可見(jiàn)上腔靜脈擴(kuò)張及搏動(dòng)。如單純右心衰竭(肺動(dòng)脈高壓)，則肺野較清晰。

　　(4)靜脈壓增高，壓迫肝臟后則增高更顯著。有條件可作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如右房壓、右室壓舒張末期壓、心排血量及血?dú)夥治龅取?/p>

　　5.全心衰竭：左、右心衰竭同時(shí)存在。

　　(二)心瓣膜損傷的評(píng)定要點(diǎn)

　　1.心瓣膜損傷最多見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣，其次為二尖瓣、三尖瓣，少見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣。

　　2.外傷后出現(xiàn)胸痛、胸悶，在相應(yīng)的損傷瓣膜區(qū)可聽(tīng)到心瓣膜不全雜音，乳頭肌、腱索斷裂后，心尖部有全收縮期高調(diào)雜音，性質(zhì)或響度易發(fā)生改變。

　　3.心血流量改變。瓣膜損傷后，失去作用使輸出的血倒流，加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)心衰，表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、大小循環(huán)瘀血征和低血壓。

　　4.X線檢查示心影擴(kuò)大。

　　5.心導(dǎo)管檢查顯示上腔靜脈、右心房壓力和左心房壓力相同，另外可確診乳頭肌、腱索損傷部位。

　　6.心血管造影可見(jiàn)血反流現(xiàn)象。

　　心功能分級(jí)

　　I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或者心悸。即心功能代償期。

　　Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或者心絞痛。亦稱I度或者輕度心衰。

　　Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ度或者中度心衰。

　　Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或者重度心衰。

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